射医保函〔2025〕12号
刘婧代表：
您在市二届人大五次会议上提出的《关于完善城乡医保制度，提升群众参保意愿》（第1号）收悉。感谢您对健康民生的关心、对医保工作的关注。现将办理情况答复如下。
一、关于“将医保从‘消费型’转变为‘储蓄型’，让‘要我参保’转变为‘我要参保’”建议的答复
（一）基本医保的性质
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度。
遂宁市自2014年1月1日起，正式将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合成“城乡居民基本医疗保险”。两项制度整合后，实现了覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。
（二）居民医保筹资规定
城乡居民基本医疗保险制度遵循“全覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，是一个“我为人人，人人为我”的互助共济式社会保险制度，具有个人缴费和政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩的特点，体现的是互助共济，享受待遇的前提是个人参保缴费。根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（医保发〔2024〕19号）及省市相关文件要求，2024年各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，每人每年分别不低于670元和400元。这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助标准。政府投入远大于个人缴费，并且对于低保户等困难人员，财政还会给予全额或部分补助。
（三）居民医保待遇保障政策
参加我市城乡居民医保能享受的以下待遇：一是普通门诊待遇。主要是在遂宁市定点医疗机构门诊就医，普通门诊政策范围内的医疗费用支付比例70%，普通门诊统筹年支付限额120元。二是门诊特殊疾病待遇。参保人员患有门诊慢性和重症特殊疾病（含“两病”，即高血压、糖尿病），在具有认定资质的定点医疗机构认定通过后，去定点医院门诊就医，可享受门诊特殊疾病待遇，基本医疗保险按规定予以报销。三是住院待遇。参保人员在定点医院住院发生的政策范围的医疗费用，基本医疗保险按规
定予以报销。四是大病保险待遇。城乡居民医保参保人患大病时发生的符合规定的高额医疗费用，经基本医疗保险支付后给予进一步报销。五是医疗救助。对符合条件的困难群体，如果个人负担过高，还有机会享受医疗救助待遇，在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊病种的治疗的基本医疗保险政策范围内医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险等支付金额后，对其年度内政策范围内个人负担的医疗费用按规定进行救助。
自2025年起，（1）除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；（2）其中未连续参保的人员，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
（四）门诊统筹基金不是储蓄。主要原因：一是“保险不是储蓄，医疗保险基金不是储蓄款”。城乡居民医保门诊统筹基金具有共济性，参保居民当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医疗保障基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保居民本人和其他参保人员的住院、生育、门诊特殊疾病等费用的支出。医疗保障基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把居民门诊统筹基金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少，或者结转作为“个人账户”，就失去了基本医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。二是门诊统筹是国家确定的医保大政策。国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确指出：“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。参加城乡居民医保的参保人员没有“个人账户”，不存在门诊统筹费用“结转”和“清零”，门诊统筹只能参保人员本人当年使用，不能“家庭成员共济”使用或跨年度使用。市医保局将严格贯彻落实国家、省、市医保政策，进一步做实城乡居民门诊统筹，提高城乡居民医疗保障基金共济能力、增强基金共济效应，让基本医疗保险“保基本”的作用更好地发挥。
二、关于“建立连续缴费激励机制，建议个人缴费年限与医保报销水平挂钩，激励年轻、健康居民参保”建议的答复
根据国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确提出建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。《通知》要求各省，按照国家明确的方向对连续参保人员设置相应的激励措施并严格执行，具体是：2025年起连续参保激励是连续参保满4年，之后每连续参保1年，可以享受连续参保激励，按照规定提高大病保险最高支付限额；零报销激励是当年基金零报销，次年可享受激励，按规定提高大病保险最高支付限额。提高大病保险最高支付限额，每次提高均不低于1000元，大大高于个人缴费的400元。如果当年发生了大病报销并使用零报销奖励额度，虽然第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。对于连续参保激励，即使居民参保人断保，虽然连续参保年数重新计算，但连续参保激励额度一直保留。通过激励措施鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，连续参保人员可获得更高保障，也从根本上更好地维护全体参保人利益，同时保证基金平稳运行。
目前，我省的参保长效激励机制文件正在制定中。文件印发后，市医保局将组织抓好政策宣传、执行，力争让惠民政策家喻户晓、落地落实。
三、关于“加快构建城乡一体医保报销结算制度，推进城乡医保异地互认，常年在外务工群众，生病就医能享受一样的报销比例”建议的答复
（一）医保异地就医联网结算更加便利
《遂宁市医疗保障局 遂宁市财政局关于转发〈四川省医疗保障局 四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知〉的通知》（遂医保发〔2022〕71号）明确：
1.调整优化全市基本医疗保险异地就医直接结算支付政策。城镇职工医保参保人员和城乡居民医保参保人员进行了异地长期居住备案的，在备案地住院就医直接结算时，执行参保地市内住院就医医保待遇支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，按照“就医地目录、参保地政策”原则，执行参保地规定的基本医疗保险待遇支付政策；异地就医费用手工报销按照“参保地目录、参保地政策”原则，执行参保地规定的支付范围及医保待遇支付政策。
2.调整优化全市基本医疗保险异地就医报销比例。异地就诊参保人员和异地急诊抢救参保人员在备案地住院就医结算、非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员住院结算均按医院等级相应的报销比例执行。
遂宁市城乡居民医保报销标准 | |||||||||||||
医院等级 | 遂宁市内报销比例和起付线（包括省内和重庆） | 省外报销比例和起付线（除重庆） | |||||||||||
起付标准（元） | 报销比例（%） | 长期备案人员报销比例（%） | 办理了转诊转院手续和急诊抢救人员报销比例（%） | 其他就医类型报销比例（%） | |||||||||
三级甲等 | 800 | 55 | 55 | 50 | 45 | ||||||||
三级乙等 | 700 | 60 | 60 | 55 | 50 | ||||||||
二级甲等 | 600 | 65 | 65 | 60 | 55 | ||||||||
二级乙等 | 500 | 70 | 70 | 65 | 60 | ||||||||
一级及无等级 | 400 | 80 | 80 | 75 | 70 | ||||||||
社区卫生服务中心及乡镇卫生院 | 300 | 90 | 90 | 85 | 80 | ||||||||
起付线 | 市内起付线 | 1000 | 1000 | ||||||||||
遂宁市城镇职工医保报销标准 | |||||||||||||
医院等级 | 人员 | 遂宁市内报销比例和起付线（包括省内和重庆） | 省外报销比例和起付线（除重庆） | ||||||||||
类别 | 一个自然年度内住院次数 | 报销比例（%） | 长期备案人员报销比例（%） | 办理了转诊转院手续和急诊抢救人员报销比例（%） | 其他就医类型报销比例（%） | ||||||||
第一次 | 第二次 | 第三次 | 第四次 | ||||||||||
三级医院 | 在职 | 650 | 550 | 450 | 350 | 80 | 80 | 77 | 75 | ||||
退休 | 550 | 450 | 350 | 250 | 85 | 85 | 82 | 80 | |||||
二级医院 | 在职 | 500 | 400 | 300 | 200 | 84 | 84 | 81 | 79 | ||||
退休 | 400 | 300 | 200 | 200 | 89 | 89 | 86 | 84 | |||||
一级医院 | 在职 | 300 | 250 | 200 | 100 | 88 | 88 | 85 | 83 | ||||
退休 | 200 | 150 | 100 | 100 | 93 | 93 | 90 | 88 | |||||
无等级医院 | 在职 | 200 | 150 | 100 | 50 | 90 | 90 | 87 | 85 | ||||
退休 | 150 | 100 | 50 | 50 | 95 | 95 | 92 | 90 | |||||
社区卫生服务中心及乡镇卫生院 | 在职 | 200 | 150 | 100 | 50 | 90 | 90 | 87 | 85 | ||||
退休 | 150 | 100 | 50 | 50 | 95 | 95 | 92 | 90 | |||||
起付线 | 在职 | 市内起付线 | 650 | 650 | |||||||||
退休 | 550 | 550 | |||||||||||
3.调整优化基本医疗保险参保人员异地就医备案时效。异地长期居住的基本医疗保险参保人员登记备案生效后，原则上6个月内不得申请变更。因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更。未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。跨省临时外出就医医保参保人员备案生效后，有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。
4.调整优化四川省内和重庆市基本医疗保险异地就医免备案政策。为深入推进成渝地区双城经济圈建设，促进异地就医结算政策协同发展，遂宁市医保参保人员在四川省内和重庆市异地住院就医实行免备案，其住院报销比例按照遂宁市内住院就医结算支付比例执行。
（二）省内门诊慢特病异地认定更加方便
按省医保局要求，遂宁市医保局印发了《遂宁市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则》（遂医保规〔2025〕1号），明确从2025年8月20日起，“参保人在符合条件的二级及以上医保定点医疗机构申请门诊慢特病病种认定”“对省内各市（州）均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内互认”，这将极大方便外出务工人群进行门诊慢特病病种认定。
下一步，市医保局将严格落实国省市医保工作部署，坚持以人大代表等各方面的监督、帮助、支持为动力，进一步做好城乡居民医保门诊统筹报销等政策的宣传、管理、监督，进一步严格医保基金违法违规问题的发现、调查、处理、曝光，进一步加强对基层群众的经办服务、意见听取和沟通解释，切实维护医保基金安全，不断提升服务人民群众的能力和水平。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
射洪市医疗保障局
2025年8月26日
（联系人：蒋海燕 联系电话：0825-6193006）