射医保函〔2025〕13号
射洪市医疗保障局
关于市二届人大五次会议第88号建议办理
答复的函
熊韵棋代表：
您在市二届人大五次会议上提出的《关于优化城镇医保小额返款使用的建议》（第88号）收悉。感谢您对健康民生的关心、对医保工作的关注。现将办理情况答复如下。
一、关于“城镇医保”“小额返款”的政策规定
我国现行医保包括城乡居民医保和城镇职工医保（含灵活就业人员参保）。您建议中居民反映的“城镇医保”实际应为城乡居民医保，“小额返款”实际应为城乡居民医保门诊统筹报销。
（一）国家文件规定。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）明确：“整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度”，“城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用”，“城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹”。
（二）遂宁市政策规定。遂宁市自2014年1月1日起，正式将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合成“城乡居民基本医疗保险”。《遂宁市医疗保障局关于进一步规范全市城乡居民医保门诊统筹报销的通知》（遂医保发〔2021〕67号）明确：“城乡居民医保门诊统筹报销制度”主要减轻参保居民“小病”到门诊就医的个人负担，只有生病到定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用，才能按比例报销门诊统筹费用。“城乡居民门诊统筹报销”费用由居民医保基金支付，根据国家医保政策法规，参加城乡居民医保的参保人员没有“个人账户”，不存在门诊统筹费用“结转”和“清零”，门诊统筹只能参保人员本人使用，不能“家庭成员共济”使用。通过任何手段套取骗取居民门诊统筹费用都是违法行为。
遂宁市现行城乡居民医保门诊统筹报销政策为：参保居民在定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用，按70%的支付比例报销，年度支付限额120元。
二、关于“拓宽医保小额返款使用范围，除药品外，将医用耗材，基础体检服务等纳入返款使用范畴”建议的答复
（一）基础体检服务不能由医保报销。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。国家医疗保障部门按照《社保法》和国家医保待遇清单制度规定，规范基本医疗保险对药品、诊疗项目和使用医疗服务设施的报销范围。国家医保局网站（https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/10/21/art_14_14343.html）明确：医保基金不予支付的范围包括以下情形：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.体育健身、养生保健消费、健康体检；6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。基础体检服务不属于医保基金支付范围，不能纳入城乡居民医保门诊统筹报销。
（二）医用耗材符合医保支付范围的由基本医疗保险基金按相关规定支付。国家医保局《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（医保发〔2023〕23号）明确：推动建立健全医用耗材医保准入制度，“十四五”期间，应按准入法完成制定全省（自治区、直辖市）统一的基本医疗保险医用耗材目录。就四川医保医用耗材目录事宜，省医保局2025年6月13日在“问政四川”平台回复（https://ly.scol.com.cn/thread/details/3694608）：我省的医用耗材医保支付政策由各统筹区自行确定，尚未出台全省统一的医用耗材目录。我省正按照国家要求积极推进相关工作，待目录制定完成后，将及时公布。另外，医疗机构的专家根据临床规范确定相关疾病治疗方案，其中符合医保支付范围的由基本医疗保险基金按相关规定支付。居民反映的“在指定药店购买常见的医疗用品如创可贴等”不属于医保基金支付范围，不能纳入城乡居民医保门诊统筹报销。
三、关于“居民门诊统筹没有使用，可以累积为个人账户的可使用资金”建议的答复
《遂宁市医疗保障局关于进一步规范全市城乡居民医保门诊统筹报销的通知》（遂医保发〔2021〕67号）明确：“城乡居民门诊统筹报销”费用由居民医保基金支付。根据国家医保政策规定，参加城乡居民医保的参保人员没有“个人账户”，不存在门诊统筹费用“结转”和“清零”。
四、关于“加强宣传与优化服务，通过就医宣传，短信提醒，医保APP推送等多种方式，加大对返款政策的宣传力度”建议的答复
针对医保政策知晓度不高的问题，市医保局主要做了以下工作：
一是推动服务向基层延伸。在23个镇（街道）便民服务中心设立医保窗口，可办理21项医保服务事项；依托村（社区）便民服务站提供15项医保服务，结合参保征收组织基层干部开展上门宣传；在城区和重点镇建成13个“医保+”服务网点；要求定点医药机构开展医保政策宣传、提供规范医保服务。
二是构建全方位宣传格局。通过政府网站、“射洪医保”微信公众号、射洪电台电视台、公交站台、乡村广播、文创产品及文艺汇演等方式，广泛宣传中国医保互助共济理念、基金筹集模式、待遇保障政策、基金监管要求。2025年7月，遂宁市医保局上线11项高频医保业务短信实时推送服务，参保群众办理其中任一项业务后，均能及时收到办理结果的短信通知。
三是强化政策规范执行。我们发现，城乡居民对医保门诊统筹报销政策主要有三种错误认识：一是认为城乡居民门诊统筹基金就是个人账户，是自己的钱，想怎么用就怎么用；二是认为城乡居民门诊统筹基金可以跨年度结转使用；三是认为城乡居民门诊统筹基金家庭成员可以共用。市医保局通过“射洪医保”微信公众号发出4条宣传推文，局主要负责人利用参加人代会契机在代表团宣传政策，组织各级各类经办窗口开展常态宣传，结合医保基金管理突出问题专项整治对居民医保门诊统筹使用中的违法违规行为进行调查处理，引导参保群众规范使用居民医保门诊统筹。
五、关于“强化监管力度，建立健全监管机制，定期对药店等使用返款的机构进行检查，严厉打击违规操作行为，同时建立举报渠道，鼓励居民进行举报，确保返款资金安全，合理使用”建议的答复
今年，按照党中央部署，由中央纪委国家监委指导，国家医保局牵头，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、国家市场监督管理总局等单位共同参与，在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。专项整治以来，市医保局通过办理上级移交案件、核查国省下发疑点线索、调查投诉举报等方式，从严查处医保基金违法违规行为，其中就包括城乡居民医保门诊统筹报销中的违规问题。如，某卫生院管理的村卫生室年底前“冲顶消费”，部分居民利用已去世家人信息享受居民门诊统筹报销，个别村卫生室不为群众提供居民门诊统筹报销结算服务等。对这些问题，市医保局均依法依规进行了调查处理。
同时，市医保局按上级要求，健全完善了医保领域举报投诉的受理、查办、奖励工作制度，畅通“上级交办、本级接办、同级转办”相结合的投诉举报渠道。今年以来，已调查处理举报1件，正在调查处理涉及医疗机构问题2件，涉及参保人违规报销问题10人。
下一步，市医保局将严格落实国省市医保工作部署，坚持以人大代表等各方面的监督、帮助、支持为动力，进一步做好城乡居民医保门诊统筹报销等政策的宣传、管理、监督，进一步严格医保基金违法违规问题的发现、调查、处理、曝光，进一步加强对基层群众的经办服务、意见听取和沟通解释，切实维护医保基金安全，不断提升服务人民群众的能力和水平。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
射洪市医疗保障局
2025年8月26日
（联系人：蒋海燕 联系电话：0825-6193006）