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2018年慢性特殊疾病门诊申办标准及报销政策

【 发布时间:2018-10-30 】 【 来源:市医保局 】 【 收藏

城镇职工医保

城乡居民医保

慢性特殊疾病门诊申办及报销须知


  慢性特殊疾病病种及标准:

  (一)帕金森综合征

  1.需提供半年前二级以上医院住院资料:

  2.有运动迟缓,并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。

  (二)重症肌无力

  1.需提供半年前二级以上医院住院资料;

  2.临床表现具备重症肌无力的典型临床特征;

  3.满足以下条件之一:(1)新斯的明试验阳性;(2)重复神经刺激技术RNS检查低频刺激波幅递减10%以上,单纤维肌电图SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。

  (三)甲状腺功能亢进症(甲亢)

  1.提供半年前二级医院以上医院住院资料;

  2.满足以下条件之一:(1)甲状腺功能及相关自身抗体检查异常;(2)甲状腺彩超提示有甲亢相关表现;(3)眼部CT或眼科检查有突眼表现或突眼所导致的相关眼病;(4)心脏彩超、动态心电图提示有甲心病相关表现。

  (四)甲状腺功能减退症(甲减)

  1.提供半年前二级医院以上医院住院资料;

  2.满足以下条件之一:(1)甲状腺功能及相关自身抗体检查异常:(2)甲状腺彩超提示有甲状腺缺失、萎缩或肿大等相关表现:(3)有甲亢经过手术治疗或I131治疗病史证明;(4)心脏彩超、动态心电图提示有甲减性心病相关表现。

  (五)活动性结核病

  1.需提供二级以上医院专科病情证明;

  2.满足以下条件之一:(1)有病原学或细菌学检查阳性:(2)有病理学诊断依据;(3)结核菌素试验阳性或伴有影像学(X片、CT、超声)诊断结核依据。

  (六)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、有下列两条之一:

  (1)冠脉照影

  (2)冠脉CTA

  (七)原发性高血压

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、有下列两条之一:

  (1)胸部x片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常;超声心电图提示左心室肥厚或扩大;

  (2) CT、MRI等影像学检查提示脑损害;

  (3)肾功能提示肾脏损害;

  (八)慢性风湿性心脏病(风心病)

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害;

  3、心功能Ⅲ级或心律失常。

  (九)脑血管意外后遗症

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外;

  3、肢体活动障碍,肌力在IV级及IV级以下。

  (十)慢性肝炎

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、化验检查ALT、AST升高,大于正常值2倍;

  3、乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。

  (十一)系统性红斑狼疮

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、同时具备ANA大于1:320和补体C3、C4测定值小于0.8g/L。

  (十二)糖尿病

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料;

  2、有下列条件之一:

  (1)合并冠心病、脑血管意外、高血压;

  (2)合并血管病变;

  (3)合并神经病变

  (十三)慢性肾功能衰竭

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、同时具备以下三种条件:

  (1)有2次及以上尿常规异常(指有蛋白尿或者血尿),且时间间隔3个月以上的;

  (2)泌尿系统影像学异常(包括B超、泌尿系统造影或者CT检查异常);

  (3)有2次及以上肾功能异常(指血肌酐大于或者等于130umol),且时间间隔3个月以上的。

  (十四)类风湿性关节炎( RA)

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料。

  2、以下两项齐全:

  (1)实验室检查:RF大于1:40或者AKA、CCP其中一项阳性;

  (2)X片改变(双手片)提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。

  (十五)慢性心衰

  1、需提供半年以前中心卫生院以上医院住院资料;

  2、心脏彩超有心脏扩大,EF小于45%。

  (十六)精神病

  在精神病专科住院2月以上的住院资料。

  申报时间和流程

  1、参加城镇职工医疗保险的,每年9月份,持相关资料到医保局审核大厅进行慢病特殊疾病申报,经审查符合条件的,由县医保局出具《鉴定表》;

  2、参加城乡居民的,每年9月份,持相关资料到户口所在地中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行慢性特殊疾病申报,最终由县医保局复核后出具《鉴定表》;

  3、申报了城镇职工、城乡居民重症特殊门诊的,不再办理慢性特殊疾病申请。

  申报所需资料

  1、参加城镇职工医保的需查验社保卡,参加城乡居民医保的需查验参保发票原件,留复印件;

  2、患者身份证原件和复印件。

  3、慢性特殊疾病门诊原则上提供二级以上公立医院(含二级)住院资料(含住院相关检查报告)。乡镇中心卫生院能确诊的病种,住院资料可适当放宽至乡镇中心卫生院。

  门诊费用报销标准

  1、报销方式。实行即时结算,城镇职工凭社保卡在定点医疗机构发生的慢性特殊疾病门诊费用,由定点医院按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。若参保人员年内产生住院费用,则从以后住院报销金额中扣出之前实时报销的门诊费用。

  城乡居民凭参保发票至户口所在地的定点医疗机构报销产生的慢性特殊疾病门诊费用,由定点医院按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。若参保人员年内产生住院费用,则从以后住院报销金额中扣出之前实时报销的门诊费用。

  2、报销额度。职工医保慢性特殊疾病门诊费用报销限额1800元每人每年,参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的,每增加一个病种提高费用200元,最多申报不超过3个病种。

  城乡居民医保慢性特殊疾病门诊费用报销限额,第一档(低档)缴费的每人每年报销1000元,第二档(高档)缴费的每人每年报销1400元。参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的,每增加一个病种提高费用200元,最多申报不超过3个病种。

  活动性结核诊断明确即可申报,待遇期限自申报之日起二年内有效。

  3、费用报销享受时间:均从审批次年开始享受慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇。

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